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31/01/2011

La contre-visite médicale diligentée par un employeur

Lorsqu’un médecin prescrit un arrêt de travail à un salarié, ce dernier peut, à certaines conditions, percevoir des indemnités journalières versées par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) afin de compenser sa perte de salaire. À ces indemnités journalières s’ajoutent souvent des indemnités complémentaires versées par l’employeur qui ont pour effet d’améliorer le revenu de remplacement du salarié absent pour maladie.

À noter : : un employeur qui garantit le maintien de salaire, en tout ou partie, pendant la maladie d’un salarié, peut percevoir directement les indemnités journalières de Sécurité sociale (IJSS) dues au salarié absent en faisant une demande, dite de subrogation, auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie.

En contrepartie du versement de ces indemnités complémentaires, le Code du travail reconnaît à l’employeur la possibilité de demander à un médecin de procéder à une « contre-visite » médicale au domicile du salarié pour établir si son arrêt de travail est justifié.

En pratique : : l’employeur recourt alors généralement à un organisme spécialisé qui se charge de dépêcher un médecin libéral pour examiner l’état de santé du salarié à son domicile.

Cette contre-visite médicale diligentée par l’employeur se distingue des contrôles réalisés par les services de l’assurance maladie qui prennent la forme soit d’une vérification par un agent enquêteur assermenté de la présence du salarié malade à son domicile, soit d’un examen médical par le médecin-conseil du service du contrôle médical de la CPAM.

Les modalités de la contre-visite
Lorsque le médecin-traitant prescrit un arrêt de travail, il indique sur un formulaire administratif prévu à cet effet dans quelle mesure il autorise le salarié à quitter son domicile.
Le médecin peut alors choisir entre l’une des mentions suivantes :
- sorties non autorisées ;
- sorties autorisées en dehors des tranches horaires 9 h - 11 h et 14 h - 16 h (hors absences pour soins ou examens médicaux) ;
- sorties libres (à condition de justifier cette faculté par des raisons médicales précises). Selon la mention retenue par le médecin-traitant, les modalités de la contre-visite médicale seront différentes :
- si aucune sortie n’est autorisée (cas en pratique assez rare), la contre-visite peut en principe avoir lieu n’importe quand au cours de la journée ;
- si les sorties sont autorisées en dehors des heures de présence obligatoire, elle peut avoir lieu seulement pendant ces créneaux horaires ;
- enfin, si l’arrêt de travail indique la mention « sorties libres », le salarié doit faire connaître à son employeur où et quand un médecin peut effectuer une contre-visite.

Les conséquences de la contre-visite
Suite à cette contre-visite, le médecin dépêché par l’employeur peut confirmer le bien-fondé de l’arrêt de travail. Dans cette hypothèse, le salarié continue alors logiquement à percevoir son revenu de remplacement (indemnités journalières et complémentaires).
Inversement, si le médecin-contrôleur considère que l’arrêt de travail n’est pas justifié ou qu’il n’a pas été en mesure de procéder à une contre-visite médicale sans que le salarié puisse faire état d’un motif légitime expliquant son absence (par exemple, un examen médical prescrit par son médecin traitant), l’employeur peut suspendre le versement des indemnités complémentaires.

Attention : : l’employeur ne peut, en revanche, se fonder sur le résultat de la contre-visite pour sanctionner un salarié en arrêt-maladie qui refuserait de reprendre le travail suite à la contre-visite.

Par ailleurs, le médecin dépêché par l’employeur envoie, dans les 48 heures, un rapport au service du contrôle médical de la CPAM où il indique les conclusions de sa contre-visite. Au vu d’un rapport concluant au mal fondé de l’arrêt de travail du salarié malade, le service du contrôle médical de la CPAM peut :
- soit demander à la CPAM de suspendre le versement des indemnités journalières ;
- soit procéder à un examen de la situation médicale du salarié.

Remarque : : lorsque le médecin dépêché par l’employeur fait seulement état dans son rapport de son impossibilité d’avoir pu procéder à la contre-visite médicale (le salarié étant absent de son domicile, par exemple), le service du contrôle médical doit alors nécessairement procéder à un examen de la situation du salarié concerné avant de demander, le cas échéant, à la CPAM de suspendre le versement des indemnités journalières.

La contestation de la suspension des indemnités journalières
À compter de la notification de la décision de la CPAM de suspendre le versement des indemnités journalières, le salarié peut contester cette décision en lui demandant de saisir le service du contrôle médical pour examiner sa situation.
Le délai dont dispose l’assuré pour effectuer ce recours est fixé à 10 jours francs.

Précision : : les jours francs sont des jours entiers décomptés de 0 h à 24 h sachant que le délai commence le lendemain du jour de la notification et que si ce délai expire un dimanche ou un jour férié, il est alors reporté au lendemain.

À compter de la saisine du salarié, le service du contrôle médical dispose de 4 jours francs pour se prononcer sur cette demande.

La prescription d’un nouvel arrêt de travail
Auparavant, la prescription d’un nouvel arrêt de travail après une décision de suspension des indemnités journalières entraînait automatiquement la reprise de leur versement jusqu’à ce qu’une nouvelle décision de suspension prenne éventuellement effet.
Dorénavant, quand un nouvel arrêt de travail est prescrit dans les 10 jours francs qui suivent une décision de suspension des indemnités journalières par la CPAM, la reprise du versement des indemnités journalières n’est plus automatique, mais est subordonnée à un avis favorable du service du contrôle médical.

En pratique : : le service du contrôle médical doit rendre son avis dans un délai de 4 jours francs à compter de la date de réception de l’avis de ce nouvel arrêt de travail.

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